[별지 제1호 서식]

위 임 장

상호(법인명):                                      성명(대표자명):

소재지:

사업자등록번호:

상기자를 조세특례제한법 제107조 제5항의 규정에 의한 부가가치세환급업무에 관한 모든

사항을 처리할 수 있는 권한 및 환급금수령 등에 대한 권한을 위임하였습니다.

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위임자 상호

성명                  (서명 또는 인)

지방국세청장 귀하

210□×297□(신문용지 54g/□)