[별지 제3호 서식] (2013.2.23. 개정)

국민의 출국심사 및 입국심사에 관한 자료
성명	주민등록번호	출발 지역	출국일	입국일	여행 국가	여행 목적	출국□입국 구분코드	여권번호
□ 구분코드: 출국은 ５, 입국은 ６로 적습니다.
210mm□297mm[백상지 80g/□]