[별지 제3호 서식]

국민의 출입국심사에 관한 자료
성 명	주민등록번호	출발지역	출국일	입국일	여행 국가	여행목적	출·입국 구분코드	여권번호
※ 구분코드 : 출국 1, 입국 2

210□×297□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))