[별지 제64호 서식] (2013.2.23. 개정)

청산금의 지급에 관한 자료 (「도시개발법」제40조 제５항□제45조 제５항 및 종전의「토지구획정리사업법」제52조 제５항□제68조 제５항 관련)
(단위: 원, □)
사업내용													사업시행자
사업명칭		시행기간			환지예정지 지정일				환지처분 공고일				본점(지점)소재지				시행자				사업자등록번호
부동산 소유자				환지 전 토지							환지예정 토지				환지확정 토지				환지청산금
성명	주민등록번호		주소	소재지		지번	면적	취득일		평가액	지번	권리면적		평가액	지번	확정면적		평가액	해당면적	징수액		지급액	대금 청산일
첨부서류: 환지 전□후의 토지대장 및 건축물대장
297mm□210mm[백상지 80g/□]