[별지 제70호 서식] (2013.2.23. 개정)

의료급여비용의 지급에 관한 자료
지 급 연 도	진 료 연 도	의 료 급 여 기 관				지급금액(원)
		상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자등록번호	사업장 소재지	본인 부담	공단 부담
210mm□297mm[백상지 80g/□]