[별지 제71호 서식] (2013.2.23. 개정)

요양급여비용의 지급에 관한 자료
요양급여비용을 지급받는 자		성 명		주민등록번호
		사업자등록번호		상 호(법인명)
		요양기관 기호		사업장 소재지
일련번호	지급 연도	진료 연도	진료 연월 (의료기관)	공단지급 금액(원)
				본인부담금	공단부담금
210mm□297mm[백상지 80g/□]