[별지 제73호 서식] (2013.2.23. 개정)

요양급여의 지급에 관한 자료
지급 연도	진료 연도	요양급여비용을 지급받는 의료업자(의료기관)				지급금액(원)
		상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자등록번호 (주민등록번호)	사 업 장 소 재 지	본인 부담	공단 부담
210mm□297mm[백상지 80g/□]