[별지 제81호 서식] (2013.2.23. 개정)

사업자별 손해보험의 보험급여 지급에 관한 자료
보험증권 번 호	보험계약자		피해자 성 명	자동차정비업자□의료업자				지급 연도	진료 (수리) 연도	지급금액(원)
	성 명 (대표자)	사업자등록번호 (주민등록번호)		구분	상호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자등록번호 (주민등록번호)			본인 부담	조합 부담
* 구분: 자동차정비업자는 1. 의료업자는 2로 적습니다.
297mm□210mm[백상지 80g/□]