[별지 제82호 서식] (2013.2.23. 개정)

「여객자동차 운수사업법」에 따른 공제금 지급자료
지급 연도	진료 연도	공제금을 지급반는 의료업자(의료기관)				지급액(원)
		상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자등록번호 (주민등록번호)	사업장 소재지	본인 부담	조합 부담
210mm□297mm[백상지 80g/□]