[별지 제111호 서식] (2014.3.14. 신설)

가입자나 피부양자에게 지급된 환급금에 관한 자료
가입자		수진자		요양기관		진료기간 (1.1∼12.31.)		본인부담 보험급여	본인부담 상한액	사후환급금 지급액	사후환급금 지급일자	사후환급금 수령자
성명	주민 등록번호	성명	주민 등록번호	상호	사업자번호	개시일	종료일					성명	주민 등록번호
297mm×210mm[백상지 80g/□]