[별지 제51호 서식]

의료보호비용의 부담에 관한 자료
지급기간	의 료 보 호 진 료 기 관				지급금액(원)
	상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자등록번호	사 업 장 소 재 지

210□×297□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))