[별지 제55호 서식]

집유실적보고자료
집유업자 인적사항					납 유 목장수	총검사량 (□,□)	합격량 (□,□)	집유 기간
상호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자(주민) 등 록 번 호	집유장명	사업장소재지

210□×297□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))