[별지 제61호 서식] (2003.12.31. 개정)

청  산  금   지  급  자  료

(도시및주거환경정비법 제57조 제1항 관련)

(단위: 원, □)

사 업 내 용											사 업 시 행 자
사 업 명 칭			시 행 기 간				관리처분계획인가일 (사업시행인가일)				본점(지점)소재지				시 행 자			사업자등록번호
부동산 소유자				종전의 토지 및 건축물									분양예정대지 및 건축시설					청 산 금(C□D)
성 명	주민등록 번 호	주 소		토 지				건 축 물		(C) 분양기준가액 〔(A／B )□ %〕		취득 일자	대 지	건축시설			(D) 추 산 액 (분 양 액)	징수액	지급액	대 금 청산일
				소재지	면적	평가액 (A)		연면적	평가액(B)				분양 면적	분양 면적		평형
첨부서류 : 환지 전·후의 토지대장 및 건축물대장

297□□210□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))