[별지 제65호 서식] (2013.2.23. 개정)

영업권 등에 대한 보상금 지급자료
(단위: 원, □)
보상금을 지급받은 자				보상 물건	지급일	보상금액 (원)
상호 (법인명)	사업자등록번호 (주민등록번호)	성명 (대표자)	주소 (사업장)
□ 보상물건: 영업권(영업손실보상금포함)은 1. 기타는 2로 구분하여 적습니다. □「공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률」제3조 제2호의 토지 및 건물 보상금, 같은 법 시행규칙 제2조 제3호의 지장물 보상금 및 같은 법 시행규칙 제48조□제50조의 보상내역은 제외합니다.
210mm□297mm[백상지 80g/□]