[별지 제65호 서식] (2003.12.31. 개정)

토지 등의 소유자에 대한 보상금 등의 지급자료
보상금을 지급받은 자				보상 물건	토지 등의 소재지	지급일	보상금액 (원)
상 호 (법인명)	사업자(주민)등록번호	성명 (대표자)	주 소 (사 업 장)
* 보상물건 : 1. 영업권(영업손실보상금포함), 2. 기타로 구분하여 기재합니다. * 공익사업을위한토지등의취득및보상에관한법률시행규칙 제2조 제3호의 규정에 의한 지장물 보상금 및 제48조, 제50조의 보상내역은 제외합니다.

210□□297□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))