[별지 제66호 서식] (2013.2.23. 개정)

토지 및 지장물(건축물)에 대한 보상금 지급자료
공공사업내용						공공사업시행자
사업명칭		시행기간		사업인정 고시일		본점(지점) 소재지						법인명		사업자등록번호
소유자			권리내용						보상내용
성명	주민등록번호		소 재 지 (법정동)		종류		지목	면적 (□)	보상 구분	대금 청산일	보상 금액		수령자			지급계좌
													성명		주민등록번호
□ 첨부서류: 지장물 철거 계약서 사본
297mm□210mm[백상지 80g/□]