[별지 제67호 서식] (2013.2.23. 개정)

외국영화□비디오물□음악영상물□음악영상파일□ 게임물의 등급분류에 관한 자료
신청인	성명(대표자)		주민등록번호
	주소	(전화번호: )
	상호(법인명)		사업자등록번호
제작자	상 호
	국 적
배급자	상 호
	국 적
제 명	원제명
	번역제명
종 류
수 량
수입가격
□아래는 외국영화의 등급분류자료만 기재합니다.
수입가격(상영권대금)		$
수입가격(프린트대금)		$
등급 분류일
210mm□297mm[백상지 80g/□])