[별지 제70호 서식] (2003.12.31. 개정)

의료급여비용의 지급에 관한 자료
지급기간	의 료 급 여 기 관				지급금액(원)
	상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자등록번호	사 업 장 소 재 지

210□□297□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))