[별지 제71호 서식] (2003.12.31. 개정)

요양급여비용의 지급에 관한 자료
요양급여비용을 지급받는 자	성 명		주민 등록 번호
	사업자등록번호		상 호(법인명)
	요양기관기호		사업장소재지
일련번호	지급일자	진료연월	공단지급금액(원)
			본인부담금		공단부담금

210□□297□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))