[별지 제72호 서식] (2003.12.31. 개정)

장제비 등의 지급에 관한 자료
지급일	사 망 자			사망일	지급금액 (원)	수령자		피보험자 소속기관명
	성 명	주민등록 번 호	주 소			성 명	주민등록 번 호

210□□297□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))