[별지 제73호 서식] (2003.12.31. 개정)

요양급여의 지급에 관한 자료
지급기간	요양급여비용을 지급받는 의료업자(의료기관)				지급금액(원)
	상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자(주민) 등 록 번 호	사 업 장 소 재 지

210□□297□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))