[별지 제74호 서식]

토지 등의 수용에 따른 보상금의 지급에 관한 자료

(주택건설촉진법 제34조 제1항 관련)

(단위 : 원, □)

사 업 내 용										사 업 시 행 자
사 업 명 칭			시 행 기 간			사업계획승인일				본점(지점)소재지				시 행 자		사업자등록번호
부동산 소유자			종전의 토지 및 건축물									분양예정대지 및 건축시설				청 산 금(C―D)
성 명	주민등록 번호	주 소	토 지				건 축 물		(C) 분양기준가액 〔(A／B )× %〕		취득 일자	대 지	건축시설		(D) 추 산 액 (분 양 액)	징수액	지급액	대 금 청산일
			소재지	면적	평가액(A)		연면적	평가액(B)				분양 면적	분양 면적	평형
첨부서류 : 환지 전·후의 토지대장 및 건축물대장

297□×210□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))