[별지 제79호 서식]

토지 등의 소유자에 대한 보상금의 지급자료 (공공용지의취득및손실보상에관한특례법관련)
보상금을 지급받은 자				토지등의 소재지	지급일	보상금액 (원)
상 호 (법인명)	사업자(주민)등록번호	성명 (대표자)	주 소 (사 업 장)

210□×297□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))