[별지 제85호 서식]

장제비의 지급에 관한 자료
지급일	사 망 자			사망일	지급금액 (원)	수령자		피보험자 소속기관명
	성 명	주민등록 번 호	주 소			성 명	주민등록 번 호

210□×297□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))