[별지 제94호 서식]

손해보험의 사업자별 보험급여지급자료
보 험 증 권 번 호	보험계약자		피보험자 성 명	보험금을 지급받은 자			지급금액(원)
	성 명 (대표자)	사업자(주민) 등 록 번 호		상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자(주민) 등 록 번 호
※ 제출대상 : 손해보험의 보험급여를 지급받는 자가 자동차정비업자 및 의료업자인 경우에 한합니다.

297□×210□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))