[별지 제99호 서식]

청  산  금  지  급  자  료

(종전의 토지구획정리사업법 제52조 제1항 및 제68조 제1항 관련)

(단위 : 원, □)

사 업 내 용													사 업 시 행 자
사 업 명 칭			시 행 기 간		환지예정지 지정일				환지처분 공고일				본점(지점)소재지				시 행 자				사업자등록번호
부동산 소유자				환지전 토지							환지예정 토지				환지확정 토지				환지청산금
성 명	주민등록 번호	주 소		소재지		지번	면적	취득 일		평가액	지번	권리 면적		평가액	지번	확정 면적		평가액	해당 면적	징수액		지급액	대 금 청산일
첨부서류 : 환지 전·후의 토지대장 및 건축물대장

297□×210□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))