[별지 제1호 서식] (2009.9.1. 개정)
발급번호 Issuing Number				대한민국과 네덜란드국간의 이중과세방지협약 적용대상 거주자 증명신청서 Application for the certification of resident for the purpose of double taxation convention between the Republic of Korea and the Netherlands.
1. 소득자 Beneficiary
① 주 소 Address
② 상 호 Name of company									③ 성 명 Name
④ 사업자등록번호(주민등록번호) Businessman□s registration number (Resident registration number)
2. 소 득 Income
⑤대상소득 Nature of income	⑥소득지급(예정)일 Due date or date of payment					⑦소득지급자 Name of the payer		⑧원금 또는 투자금액 Principals or investments		⑨계산기간 Accrual period of income		⑩소득금액 Gross amount of the income	⑪환급세액 Amount of tax which refund is claimed
이 자 Interest, Profit-sh aring bonds
배 당 Dividends
위 법인(또는 개인)은 대한민국과 네덜란드국간의 소득에 대한 조세의 이중과세 회피와 탈세방지를 위한 협약 적용대상 대한민국 거주자임을 증명하여 주시기 바랍니다. Please certify that the company(or individual) is a Korean resident for the purpose of double taxation convention between the Republic of Korea and the Netherlands 년 월 일 year month date 신청인 (인) Applicant signature ( ) 지방국세청장 귀하 To＞commissoner, ( ) regional tax office
위와 같이 증명합니다. The commissioner hereby certifies the above. 년 월 일 year month date 국세청장 위임에 의하여 ( ) 지방국세청장 (인) For the Commissioner, Commissioner, ( ) regional tax office, National Tax Administration official stamp