[별지 제1호 서식]

□ 직접수집 □ 행 정 기 관 자 료 전 □ □ □ 파생자료 □												. . .
수집세무서			활용세무서		상 호					성명
수 집 처			수집 일자		사 업 자 등록번호				주민등록번호
자료 번호			일련 번호		사 업 장 (주 소)
수집내용							결월재일	담 당			주 무			과 장
처리전말							결월재일	담 당			주 무			과 장

297□×210□(신문용지 54g/□)