[별지 제11호 서식] (2000.12.1. 개정)

발 급 번 호				( ) 사 실 증 명							처 리 기 간
											즉 시
납세자	①주 소 또는 거 소 (법인은 본점소재지)
	②사 업 장 소 재 지								③전 화 번 호
	④상 호(법 인 명)								⑤사업자 등 록 번 호
	⑥성 명(대 표 자)								⑦주민(법인)등록번호
	⑧사 업 의 종 류				업 태				종 목
	⑨사 용 목 적								⑩수 량
		과 세 기 간 (사 업 연 도)						증명받고자 하는 서류 또는 내용 (별 도 첨 부 가 능)
별첨한 내용을 귀서에 제출하였음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀 하
첨부서류: 증명받고자 하는 서류(신고서 및 관련부속서류 발급 불가)
붙임의 서류는 우리서에 제출된 것과 같음을 증명합니다. (다만, 붙임의 서류에 대하여 그 내용의 진실성까지 증명하는 것은 아닙니다.)
담 당 부 서						년 월 일 세 무 서 장 (인)
책 임 자
담 당 자
연 락 처

210□×297□(신문용지 54g/□)