[별지 제25호 서식] (2000.12.1. 개정)

접 수 증
접 수 번 호
접 수 일 시
민 원 명
민 원 인 (대 표 자 또는 대 리 인)
처 리 예 정 기 한
처 리 주 무 부 서	(전화번호: )
안 내 사 항
민원접수자: (서명 또는 인) (전화번호: ) 세 무 서

210□×297□(신문용지 54g/□)