발 급 번 호			( ) 부가가치세 과세표준 확인 ( ) 소득금액 확인										처 리 기 간
													즉 시
납세자	① 주 소 또 는 거 소 (법인은본점소재지)
	② 사 업 장 소 재 지								③ 전 화 번 호
	④ 상 호(법 인 명)								⑤ 사 업 자 등 록 번 호
	⑥ 성 명(대 표 자)								⑦ 주민(법인) 등 록 번 호
	⑧ 용 도								⑨ 수 량
과 세 기 간						매 출 과 세 표 준 (수 입 금 액)	소 득 금 액			세 목			납 부 세 액
부 터			까 지
합 계
위 사실을 확인하여 주시기 바랍니다. 신 청 인 (서명 또는 인) 세 무 사 귀 하
확인자		사업장소재지
		세 무 사 등록번호						전화번호
위의 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 세 무 사 (인)
※ 1. 발급받고자 하는 확인서에 □ 0 □ 표시 합니다. 2. 소득금액 확인은 과세기간 소득금액을 기재합니다. 3. 부가가치세 과세표준확인은 소득금액을 기재하지 아니합니다.

210□×297□(신문용지 54ｋ/□)