[별지 제29호 서식] (2000.12.1. 개정)

팩 스(FAX) 민 원 처 리 부
접 수 번 호	신 청 인			신 청 서 류		발 급		처 리 자		비 고
	주 소 (사 업 장)	성 명 (상 호)	주민등록번호 (사업자등록번호)	민 원 명	수 량	일 자	교부기관	직 급	성 명

297□×210□(신문용지 54g/□)