[별지 제34호 서식]

수 동 민 원 사 무 처 리 부
결 재			접 수			민 원 명	처 리 기 한	민 원 인			주무과 인계(확인)		처 리		발 급		비 고
			월 일	번 호	구 분			주 소	상 호	성 명	일 자	인수(확인)자	일 자	구 분	일 자	수 령 인

380□×268□(백상지 80g/□)