[별지 제35호 서식]

발 급 번 호				원천징수이행상황신고서확인										처 리 기 간
														즉 시
원천징수의무자	상 호 (법 인 명)								사 업 자 등 록 번 호
	성 명 (대 표 자)								주민(법인)등 록 번 호
	주 소 (사 업 장)
	업 태
	종 목
소 득 구 분		귀 속 연 월				납 부 연 월		총인원		총 지 급 액	원 천 징 수 분
											인 원		지 급 액		세 액
위의 사실을 증명합니다.
담 당 부 서							년 월 일 세 무 서 장 (인)
책 임 자
담 당 자
연 락 처

210□×297□(신문용지 54g/□)