발 급 번 호			원천징수이행상황신고서확인													처 리 기 간
																즉 시
원천징수의무자	상 호 (법 인 명)									사 업 자 등 록 번 호
	성 명 (대 표 자)									주 민(법 인) 등 록 번 호
	주 소 (사 업 장)
	용 도										수 량
소 득 구 분		귀 속 년 월		납 부 년 월			총 인 원	총 지 급 액				원 천 징 수 분
												인 원		지 급 액			세 액
위 사실을 확인하여 주시기 바랍니다. 신 청 인 (서명 또는 인) 세 무 사 귀 하
확인자		사업장소재지
		세 무 사 등록번호							전화번호
위의 신고서는 세무서에 제출한 원천징수이행상황신고서와 틀림없음을 확인합니다.
					년 월 일 세 무 사 (인)

210□×297□(신문용지 54ｋ/□)