[별지 제40호 서식]

발 급 번 호			재 무 제 표 증 명							처 리 기 간
										즉 시
납세자	①주 소 또는 거 소 (법인은 본점소재지)
	②사 업 장 소 재 지							③전 화 번 호
	④상 호 인(법 명)							⑤사 업 자 등 록 번 호
	⑥성 명(대표자)							⑦주민(법인)등 록 번 호
	⑧사 업 의 종 류			업 태				종 목
	⑨용 도							⑩수 량
⑪증명받고자 하는 재 무 제 표 (별 도 첨 부)				과 세 연 도 (사 업 연 도)			재 무 제 표 명 칭
별첨한 재무제표는 과세표준 및 세액신고시 귀서에 제출한 재무제표와 다름없음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀 하
첨부서류: 증명받고자 하는 재무제표
위의 사실을 확인한 바 틀림없음을 증명합니다.
담 당 부 서					년 월 일 세 무 서 장 (인)
책 임 자
담 당 자
연 락 처

210□×297□(신문용지 54g/□)