[별지 제4호 서식] (2013.3.28. 개정)

고 충 신 청 서
민원인	주 소 (사 업 장)								전화번호 (휴대전화)
	상 호						사 업 자 등 록 번 호
	성 명						주 민 등 록 번 호
	환급계좌번호						e-mail주소
고충내용	□고충내용이 많을 경우에는 별지로 작성할 수 있음
위와 같은 사유로 고충민원을 신청하오니 처리하여 주시기 바라며, 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 처리담당 국세공무원이「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 증빙자료를 확인하거나, 직접 수집하는 것에 동의합니다. 또한, 아래와 같이「개인정보보호법」에 따른 개인정보와 고유식별정보의 수집·이용에 동의하지 않는 경우 불이익(민원서류 접수 및 처리 불가)이 있을 수 있음을 확인하였습니다. 첨부서류 : 1. 2. 년 월 일 신 청 인 : (인) (작성자) 세무서장 귀하 (지방)국세청장 귀하
□ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(민원서류 접수 및 처리 불가)이 있을 수 있으며,「개인정보보호법」제15조 및 제24조의 개인정보는 아래와 같이 수집·이용됨을 알려드립니다. □ 수집·이용 목적 (민원처리와 사후관리 등 이와 관련된 일련의 업무처리) □ 수집 대상 개인정보 (본 서식 및 구비서류의 각 항목별 개인정보) □ 보유·이용 기간 (5년) □ 「개인정보보호법」 제15조에 의한 개인정보의 수집·이용에 동의 여부를 선택합니다. □ 상기 내용에 대해 동의함 □ 동의하지 않음 □ □ 또한, 동법 제24조에 의한 고유식별정보(주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호)의 수집·이용에 동의 여부를 선택합니다. □ 상기 내용에 대해 동의함 □ 동의하지 않음 □
위임장		국세기본법 제81조의 5의 규정에 의하여 아래 사람에게 위 고충민원에 관한 사항을 위임합니다
		위임자(신청인)			대 리 인
					구 분	성 명				사업장 소재지			전화 번호	사업자 등록번호
			(서명) 또는 (인)		세 무 사			(서명) 또는 (인)		(□ - )
					공인회계사
					변 호 사