[별지 제4호 서식] (2023.5.22. 개정)

(앞면)

고충민원 신청서
민원인	상호 (법 인 명)					사업자등록번호
	성명 (대 표 자)					주민등록번호
	주소 (사 업 장)						전화번호
	e-mail 주소						휴대번호
관련 세금	연도기분			세 목	고지세액	청구세액	납부기한	고지서 받은 날
고충내용
		□ 작성할 사항이 많을 경우 별지에 작성합니다.
소송 등 진행확인 (여□부 선택)			「민사소송법」등 법률에 따른 소송□수사 등이 진행 중이거나 완료되었는지 여부를 선택하여 주시기 바랍니다. □ 여(소송 등이 진행 중이거나 완료) □ 부 □소송 여부를 알리지 않거나 거짓으로 알린 경우 고충민원 처리결과가 변동□취소될 수 있습니다.
환급청구시 계좌번호
첨부서류			1. 2.
위와 같은 사유로 고충민원을 신청하니 처리하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 : 서명 또는 (인) 위 대리인 : 서명 또는 (인) □ 세무서장, □ 지방국세청장 귀하 □ 세무서, 지방국세청 중에서 해당 관서 □안에 □하고 관서명을 기재함
주의사항 1) 이면에 표시된 개인정보 관련 동의여부를 반드시 선택하시기 바랍니다. 2) 대리인이 있는 경우 이면에 있는 대리인 위임란을 작성하시기 바랍니다. 3) 신청인 또는 대리인 표시란에 자칠로 서명한 경우 날인을 하지 않아도 무방합니다.

(뒷면)

본인의 고충민원 처리와 관련한 동의사항

본인은 국세공무원이 이 사건 고충민원을 처리함에 있어서「전자정부법」제38조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 증빙자료를 확인하거나, 직접 수집하는 것에 동의합니다.

또한, 아래와 같이「개인정보보호법」에 따른 개인정보와 고유식별정보의 수집□이용에 동의하지 않는 경우 민원서류의 접수 및 처리 불가 등 불이익이 있을 수 있음을 확인하였습니다.

1. 개인정보보호법 제15조에 의한 개인정보의 수집□이용에 동의 여부를 선택합니다.

■ 위 내용에 대하여 동의합니다,    ■ 위 내용에 대하여 동의하지 아니합니다

2. 또한, 같은 법 제24조에 의한 고유식별정보(주민등록번호 등)의 수집□이용에 동의 여부를 선택합니다.

■ 위 내용에 대하여 동의합니다,    ■ 위 내용에 대하여 동의하지 아니합니다

20   .     .     .   고충민원인             서명 또는 (인)

위 임 장
「납세자보호사무처리규정」제15조의 규정에 의거 아래 사람에게 표기 고충민원 신청에 관한 사항을 위임합니다(다만, 고충민원 신청의 취하는 별도의 위임을 받은 경우에 한정하여 할 수 있습니다). 위임자(고충민원인): □
대리인	사업장	상호	사업자등록번호	소재지	전자우편
	수행자	구분유형	성명	생년월일	(휴대)전화번호
	구 분 유 형	① 세무사 ② 공인회계사 ③ 변호사 ④ 배우자 ⑤ 본인의 직계존속 ⑥ 배우자의 직계존속 ⑦ 직계비속 ⑧ 형제자매 ⑨ 본인의 4촌 이내 혈족 ⑩ 배우자의 4촌 이내 혈족
□수행자의 구분유형이 ④□⑩에 해당하는 경우에는 신분증 사본, 가족관계증명서, 그 밖의 본인 및 배우자의 4촌 이내 혈족임을 증명할 수 있는 서류를 제출바랍니다.