[별지 제12호 서식] (2013.3.28. 개정)

금융증빙 등 조회신청서				처리기간
				3일
① 접 수 번 호
② 민 원 인		③주민등록번호
④ 상 호		⑤ 전화번호 (휴대전화)
⑥ 주 소
⑦ 조회할 증빙
⑧ 증빙조회가 필요한 이유(신청인이 증빙을 제출할 수 없는 이유 등) 아래와 같이「개인정보보호법」에 따른 개인정보와 고유식별정보의 수집·이용에 동의하지 않는 경우 불이익(민원서류 접수 및 처리 불가)이 있을 수 있음을 확인하였습니다.
□ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(민원서류 접수 및 처리 불가)이 있을 수 있으며,「개인정보보호법」제15조 및 제24조의 개인정보는 아래와 같이 수집·이용됨을 알려드립니다. □ 수집·이용 목적 (민원처리와 사후관리 등 이와 관련된 일련의 업무처리) □ 수집 대상 개인정보 (본 서식 및 구비서류의 각 항목별 개인정보) □ 보유·이용 기간 (5년) □ 「개인정보보호법」 제15조에 의한 개인정보의 수집·이용에 동의 여부를 선택합니다. □ 상기 내용에 대해 동의함 □ 동의하지 않음 □ □ 또한, 동법 제24조에 의한 고유식별정보(주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호)의 수집·이용에 동의 여부를 선택합니다. □ 상기 내용에 대해 동의함 □ 동의하지 않음 □
년 월 일 신청인 □ 귀하