[별지 제42호 서식] (2016.2.29. 개정)

기  관  명

권리침해 사실확인서
문서번호 : 수 신: 국세청(□□지방국세청) 감사관						담당			실장		담당관
아래와 같이 국세공무원의 납세자 권리침해 사실을 통보하오니 적의 처리하시기 바랍니다.
납세자	주 소 (사업장)						전화번호
	상 호			사업자등록번호
	성 명			주민등록번호
권리침해 사실 확인 경 위
납 세 자 권리침해 행 위
년 월 일 납세자보호담당관 (인)
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과정 - 일련번호(시행일자) 접수 처리과명 - 일련번호(접수일자) 우 주소 /홈페이지 주소 전화( ) , 전송( ) /공무원의 공식 전자우편주소 /공개구분