[별지 제11호 서식] (2003.1.30. 개정)

일련번호: 면세유류 공급확인서(조합 등 보관용)
공급자	구 분	사업자등록번호		사업장 소재지		상 호	성 명		비 고
	석유류 정제□ 수 출 입 업 자								코드
	대리점□액화 석유가스충전소								코드
	주 유 소 (판 매 소)								코드
면세유류 공급내역(공급기간: 년 월 일 ∼ 년 월 일)
유종명 구 분			수량(□, □)		금 액(원)			비 고
휘 발 유
실 내 등 유
보 일 러 등 유
경 유
중 유
윤 활 유
가 스
합 계
위와 같이 석유류를 농기계□임업기계 및 내수면어업 선박□시설용으로 공급하였음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: _________________조합장 (인) 농업협동(산림)조합중앙회장 (인)

210□×297□

(신문용지 54g/□)

[별지 제11호 서식] (2003.1.30. 개정)

일련번호: 면세유류 공급확인서(주유소·판매소의 세무서 제출용)
공급자	구 분	사업자등록번호		사업장 소재지		상 호	성 명		비 고
	석유류 정제□ 수 출 입 업 자								코드
	대리점□액화 석유가스충전소								코드
	주 유 소 (판 매 소)								코드
면세유류 공급내역(공급기간: 년 월 일 ∼ 년 월 일)
유종명 구 분			수량(□, □)		금 액(원)			비 고
휘 발 유
실 내 등 유
보 일 러 등 유
경 유
중 유
윤 활 유
가 스
합 계
위와 같이 석유류를 농기계□임업기계 및 내수면어업 선박□시설용으로 공급하였음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: _________________조합장 (인) 농업협동(산림)조합중앙회장 (인)

210□×297□

(신문용지 54g/□)

[별지 제11호 서식] (2003.1.30. 개정)

일련번호: 면세유류 공급확인서(대리점 등의 세무서 제출용)
공급자	구 분	사업자등록번호		사업장 소재지		상 호	성 명		비 고
	석유류 정제□ 수 출 입 업 자								코드
	대리점□액화 석유가스충전소								코드
	주 유 소 (판 매 소)								코드
면세유류 공급내역(공급기간: 년 월 일 ∼ 년 월 일)
유종명 구 분			수량(□, □)		금 액(원)			비 고
휘 발 유
실 내 등 유
보 일 러 등 유
경 유
중 유
윤 활 유
가 스
합 계
위와 같이 석유류를 농기계□임업기계 및 내수면어업 선박□시설용으로 공급하였음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: _________________조합장 (인) 농업협동(산림)조합중앙회장 (인)

210□×297□

(신문용지 54g/□)

[별지 제11호 서식] (2003.1.30. 개정)

일련번호: 면세유류 공급확인서(석유정제·수출입업자의 세무서 제출용)
공급자	구 분	사업자등록번호		사업장 소재지		상 호	성 명		비 고
	석유류 정제□ 수 출 입 업 자								코드
	대리점□액화 석유가스충전소								코드
	주 유 소 (판 매 소)								코드
면세유류 공급내역(공급기간: 년 월 일 ∼ 년 월 일)
유종명 구 분			수량(□, □)		금 액(원)			비 고
휘 발 유
실 내 등 유
보 일 러 등 유
경 유
중 유
윤 활 유
가 스
합 계
위와 같이 석유류를 농기계□임업기계 및 내수면어업 선박□시설용으로 공급하였음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: _________________조합장 (인) 농업협동(산림)조합중앙회장 (인)

210□×297□

(신문용지 54g/□)