[별지 제12호 서식] (2004.7.2. 개정)

면세유류구입권 집계표
공급자 인적사항
구 분		사업자등록번호			사업장 소재지			상 호		성 명
석유류 정제□ 수출입업자
대리점□액화 석유가스충전소
주 유 소 (판 매 소)
면세유류 공급내역(공급기간: 년 월 일 ∼ 년 월 일) (단위: □, 원)
구 분	계		휘발유	실내등유		보일러등유	경유	중유	윤활유		가스(□)
수 량
농□어민 등 공급가격
붙 임: 1. 면세유류구입권 매 2. 면세유류공급분 직불카드매출전표 등 사본 매 위와 같이 농민□임업에 종사하는 자 및 어민에게 면세유류를 공급하였으므로 이를 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 제출자: 주유소□판매소 대표 (서명 또는 날인) 액화석유가스충전소 ________________조합장 농업협동(산림)조합중앙회장 귀하

210□×297□

(신문용지 54g/□)