[별지 제1호 서식]

제주도여행객 면세점 공급실적명세서
1. 공급자 인적사항
①상호(법인명)			②사업자등록번호
③성명(대표자명)			④업태			⑤종목
⑥사업장소재지
2. 면세물품 공급내역
⑦공급연월일	⑧ 물 품 명	⑨ 수 량			⑩ 공급가액			⑪ 비 고
합 계
제주도여행객에대한면세점특례규정 제7조 제2항의 규정에 의한 부가가치세 면세물품의 공급실적을 동조 제3항 제1호의 규정에 의하여 확인하여 주시기 바랍니다. 첨부서류: 면세물품 공급사실 증명서류(거래명세서, 세금계산서 등) 년 월 일 신청인: (서명 또는 날인)
상기 사업자로부터 제주도여행객에대한면세점특례규정 제7조 제2항의 규정에 의한 부가가치세 면세물품을 위와 같이 공급받았음을 동조 제3항 제1호의 규정에 의하여 확인합니다. 년 월 일 확인자: 제주국제자유도시개발센터 대표자 (인)

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(신문용지 54g/□)