지 방 세 납 세 증 명 서 등 발 급 위 임 장
신 청 내 용			□ 지방세납세증명서 (발급통수: ) □ 세목별과세(납세)증명서 (발급통수: ) □ 자동차납세증명서 (발급통수: )
위임하는 사람(납세자)		성 명			주민등록번호
		주 소						전화번호
위임받는 사람(대리자)		성 명		주민등록번호									납세자와의 관 계
		주 소				전화번호
위와 같이 지방세납세증명서 등의 발급을 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람(납세자) □
확인자	(소속) (직급) (성명) 서명											확인일자

	유 의 사 항
다른 사람의 인장도용 등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청할 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위·변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

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신문용지 54g/□