[별지 제4호 서식]

FAX 민 원 처 리 결 과 통 보 서

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처리일자
민 원 명	[교부기관 접수번호＞ ]
민 원 인	주 소
	성 명
	주민등록번호
처리결과	가		부
	불가사유
증명기관 처리부서	부 서 명
	전화번호
	담 당 자
교부기관	기 관 명
	전화번호
	FAX번호
	담 당 자