[별지 제5호 서식]

FAX 민원 발급 위임장
신 청 내 용		□ 민원명＞ (발급통수＞ )
위임하는 사 람	성 명		주민등록번호
	주 소		전 화 번 호
위임받는 사 람	성 명		주민등록번호
	주 소		전 화 번 호
위와 같이 FAX민원발급을 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)

	유 의 사 항
다른 사람의 인장도용 등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청할 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위·변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

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신문용지 54g/□