[별지 제4호 서식] (2013.2.28. 개정)
현금영수증사업자 승인 포기 신청서
①상호(법인명)						②사업자 등록번호
③성명(대표자)						④전화번호		(사 업 장)
								(휴대전화)
⑤ 생 년 월 일						⑥전자우편 (이메일)주소
⑦ 사업장 소재지
⑧ 포기신고사유		□ 포기사유에 해당하는 증빙 첨부
「조세특례제한법시행령」제121조의 3 제3항 및 제4항에 따라 현금영수증사업자 승인을 포기하고자 합니다. 년 월 일 신청 인 (서명 또는 인) 국세청장 귀하 첨부서류: 포기사유를 입증할 수 있는 증빙
위 임 장 상기 신청인 본인은 위임받은 자에게 현금영수증사업자 승인 포기 신청에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 위 임 자(신청인) (인감날인)
위임 받은자	성 명			주민등록번호					위임자와의 관계
	주 소						전화번호
준비하실 사항 : 위임자의 신분증(법인의 경우 법인인감증명서) 위임받은 자의 신분을 확인할 수 있는 신분증(주민등록증, 운전면허증 등)
□ 개인정보보호법 제24조에 의한 수집□이용 동의서 □ 수집□이용 목적(수임인 신분확인) □ 수집 대상 고유식별정보(주민등록번호) □ 보유□이용 기간(영구-납세의무관련) □ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(신청서 접수 등 관련업무 처리 불가)이 있을 수 있음 □ 상기 내용에 대해 동의함□ 동의하지 않음□
210□□297□(신문용지 54g/□)