[별지 제1호 서식] (2009.11.30. 개정)

상금 수령증
인적 사항	주 소
	성 명	(☞ )
	주민등록번호
복권 내용	복권번호
상금 내용	회 차	회
	당첨건수	, 건
	상금 합계액	원
상기 본인은 위 금액을 생활영수증 복권제 상금으로 정히 수령하였습니다. 20 . . (인) 귀하