[별지 제1호 서식] (2005.2.23. 개정)(2005.02.23. 개정)

상금 수령증
인적사항	주 소
	성 명	(☞ )
	주민등록번호
카드내용	카드종류 및 번호	신용, 직불, 현금
	신용카드업자
상금내용	회 차	회
	당첨등위	등
	상금액 (①)	원
	당첨건수 (②)	건
	상금 합계액 (①□②)	원
상기 본인은 위 금액을 영수증 복권제 상금으로 정히 수령하였습니다. 2005. . . (인) 귀하