[별지 제4호 서식] (2012.7.1. 개정)                                                       (앞 쪽)

탈세제보포상금 지급신청 권한포기서
신 청 인	성 명		주민등록번호 앞 7자리
	주 소		연 락 처
피 제 보 자	주 소(사업장)
	상 호		성 명
제 보 내 용	제 출 일 자		자 료 제 출 관 서
	제 보 내 용 요 약
포 상 금 신 청 포 기 내 용	지 급 신 청 포 기 금 액
	포 기 사 유
「국세기본법」제84조의2 및 같은 법 시행령 제65조의4에 따라 금일 년 월 일 이후 지급시기가 되는 탈세제보포상금에 대한 지급신청 권한을 포기합니다. 년 월 일 작 성 인: (인) 지방국세청장 세 무 서 장 귀하
첨 부: 주민등록증 등 본인임을 증명할 수 있는 신분증 지참

(뒷 쪽)

탈세제보포상금 지급신청 권한포기서 작성요령

① 『탈세제보포상금 지급신청 권한 포기서』는 접수일 이후 제보자의 탈세제보포상금 지급신청을 제한하기 위해 사용할 수 있다.

- 탈루세액이 일부 납부되거나 피제보자 중 일부만의 형이 확정되는 등 포상금 지급시기가 되지 아니하였으나, 제보자가 포기서 제출일 이후 지급시기가 되는 포상금에 대한 지급신청 권한을 포기하고 포기서 접수일 기준으로 포상금을 지급해줄 것을 요청하는 경우

- 해당 제보가「국세기본법시행령」제65조의4 제1항 제1호와 제2호에 따른 포상금 모두 지급대상이 되는 경우 제보자가 지급 시기나 금액면에서 본인에게 유리한 포상금을 선택하여 지급요청하는 경우 (나머지 법률에 따른 포상금 지급신청 권한 포기)

② □지급신청 포기금액□에는 접수일 현재 지급신청 권한을 포기하는 포상금 등을 구체적으로 기재

③ □포기사유□는 지급신청을 포기한 구체적 사유 작성 (탈루세액의 장기간 일부 미납으로 인한 포상금 지급 지연,「국세기본법시행령」제65조의4 제1항 제1호와 제2호에 따른 포상금지급기준에 모두 해당되어「국세기본법시행령」제1항 제□호에 따른 포상금 선택 지급신청 등)